事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21009CF5B231BC32
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際，インプラントは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A46998ABE093A3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。４時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BCE2919C51EBE1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732DF3248F518543
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
67Ｇａ注射実施。3日後67Gaシンチ検査（ホールボディ＋ＳＰＥＣＴ）のＳＰＥＣＴ検査途中でセンサー異常が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H880222F863C6520A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔にて手術を行った。当日１８時まで、麻酔科より経鼻酸素２Ｌ投与の指示があったが帰室時よりＳｐＯ２安定して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A9210910E189D8A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時、手術準備の際、ハイビジョンカメラの使用手順表を見ながら操作した。不明な点を他看護師に確認したが他看護師も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97863AF9BCF4266C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中にシンパルス洗浄が落下したため、急いで新品に交換した。洗浄しようとしたところ、生食が出ず、コンプレッサーの...
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