事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8A2C0D88AA3F08
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術時において顕微鏡からの記録画像が入力されているか事前に確認している。白内障手術装置の準備を行い手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2D15B864F251AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を１８℃以下に設定する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475BE0C176F7E755
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴投与しており、点滴追加時より流量変更の指示があったが、流量の変更を忘れたまま追加した。次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590EE9116BAD7358
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科全身麻酔症例のため、麻酔器を検査室に搬入し、配管やコンセントを接続した。余剰ガスの配管を接続後開栓し、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DC19E6AD7EDF165
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの外し忘れ
▲
page
top