事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C636E5EDFCC0EF1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASD/アイゼンメンジャー化が疑われる患者に対して、準緊急枠でカテーテル検査を施行した。右鼠径静脈、左橈骨動脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B490CBB3E30F909
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰのＦＩ０２の表示が医師指示と異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D00D2F41A5D65E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NIBP測定が17時24分以降、準夜帯で測定ができていなかった。深夜看護師がモニターチェックをした際に測定でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DC19E6AD7EDF165
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの外し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7735D7770FF367CA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV＋PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5958D32418DA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２Ｌ／ｍｉｎを持続で投与していたが酸素１Ｌ／ｍｉｎになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H876548EAB6644E84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌バックシーラーの、ヒーター部分に歯科用器具を挟んでしまい、その部分がシールされず、部品交換となった。
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