事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A46998ABE093A3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。４時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549EC0F71B1C2C5F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル拡張術後の患者に心電図、血圧モニターを装着したが、ナースセンターのモニター画面に患者の入床を入れ忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71878D17D75ACC76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの観察時、モニター観察中止の患者がいることに気づく。患者の病室へ訪室しようと心電図モニターの前を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87EFC26234CD93B5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析療法終了後、記録記入時に２時間目の血圧測定が行われていないことに気づく。３時間透析の患者さんであったが、タ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E38107EC81367E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓術施行後，術後12日目に気管切開+甲状腺右葉摘出術実施。その4日後に人工呼吸器離脱し，呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969B44D6AD06C7E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼頃、医療機器安全管理者が備品庫にてある病棟における使用後の人工呼吸器の点検を行った時、点検がきちんと終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AEB0F9C556012F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査で先端に専用キャップを取り付けEMRを実施する。検査終了し、洗浄前に先端にキャップがないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DF63E050EB31B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨幹部骨折で術後の患者。離床までフットホ゜ンフ゜装着中であったが、受け持ちが夜勤に変わったため、訪室する...
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