事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21224E0DE83E841C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後の体重測定時に妻より「朝の体重測定の時、サンダルを乗せ忘れた」と報告を受け、体重を500ｇ少ないまま透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877E60286471E740
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947D08A73EDCFA72
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始２時間３０分後、透析条件の血流量の所定では１５０ｍｌ／ｍｉｎであるべきところ１０５ｍｌ／ｍｉｎであるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACCC817E29EF7BB3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3年前から血液回路のロックがクレンメ式からクランプ式に変更していた。14時透析開始。15時30分、異常感じず。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97F32CBE017F3E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週３回外来で透析施行する患者の透析を開始後、臨床工学技師が透析条件設定を確認した時に、ダイアライザーＭＦＸ?Ｓ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD82AEC9DD4E7C587
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4B898580458E507
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時２０分頃、当事者は当該患者の血液透析を開始する研修医の介助についた。当事者はテシオカテーテルと回路の接続...
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