事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB515D87DAEC8D6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続的血液浄化の定期回路交換施行の際、抗凝固剤シリンジのサイズ設定を間違えて開始してしまっていた。薬液残量確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2D15B864F251AE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を18℃以下に設定する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D99A0B1A0730E43
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はNPPVを離脱し、NPPVはベッドサイドにスタンバイの状態で置いてあった。加湿器の電源が入った状態であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7735D7770FF367CA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV+PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEE52BC06DC23C0F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃挿管行い、人工呼吸器管理となった。装着時、MEとの呼吸器ラウンド時には正しく装着されていた。15時頃清拭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB225539FFCA2965E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF除水量、ポンプ、補液確認した。その後、体交施したが閉塞アラームあり。アラーム解除し深夜から日勤に申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB95E386E033B28FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜Nsが始業時点検にて発見。加温器のコードはベッド下にあるものの、ベッド下の無停電コンセントから外れている状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE76AFD96A96A561
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温加湿器用の人工呼吸器回路、小児用人工鼻など、貯蔵物品であるはずのものの在庫が院内SPDに全くないことで、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD96AA1A380B5961D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:40一酸化窒素の流量の玉が落ちて投与されてなかったのを次勤務者に指摘される。ボンベの残量はあった。発見時ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC96EE470635AAEB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時ケアの際、加湿器のチャンバー温度センサーが外れる。何が抜けたのかわからず、空気洩れの音が聞こえたので、近...