事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EB422249A290B9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左MCAの脳梗塞にて入院中に、ショック症状となってSCU病棟へ転入されてきた。DICの診断にて、挿管・呼吸器管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A945C5B49AD3E0D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F673F3F7A3A09BC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師がトイレ介助後であり、病室にて車椅子に乗車したまま転院の待機をしていた。その時既にモニターコードが接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BCE2919C51EBE1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434CE34B2B7B5C6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475BE0C176F7E755
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴投与しており、点滴追加時より流量変更の指示があったが、流量の変更を忘れたまま追加した。次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55AB743FE8E0DB3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：４０頃にナオタミンを追加するため、ＣＨＤＦを一度停止し、シリンジ交換を行なった。アラームの消音ボタンは押し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B490CBB3E30F909
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰのＦＩ０２の表示が医師指示と異なっていた。
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