事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9B4B0751F1FCF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で，JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04722443D1EED659
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22：45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B671F7C89D2BCE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A659C1EE4CAE744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして６時に救急搬送された患者が、１７時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC62E6A4B90D12C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E4C35B43E3779F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EB0261BCFB359A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H310DE7246CD61665
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。ＣＯ２ナル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F40A07B411366A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時頃に検温のため訪室したところ、室内の洗面所で一人で立っており洗顔。点滴を自己抜針しており、「抜いたよ」と返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554D9556BFA3DA2B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日経管栄養チューブを交換。交換後訪室すると自己抜去している所を発見。
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