事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004CB578B1BFA8D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化にせずに処方した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053EFC87E0940ADB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院が近いため日勤から内服薬の自己管理を開始した。内服薬の薬袋が4種類に分かれていたため、患者と相談し、一部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0616731D6B7BAA2A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、定時薬へ切り替えの際、寝前薬が2日分余っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749ACCA98D8CA52
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EE8FA3F49DE528
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸間膜裂孔ヘルニアで、オペ後1日目の患者。 7:30、0時のフルマリン注100mlの点滴が施行されず、緑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F8BB6FCF234F10
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の夕食前に投与する「ツムラ68」を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08188E7CC828E63B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。AM6:15頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F528297A2CA377
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他4剤は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095C0CA0AEAA2A07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せんを一包化にせずに処方した。