事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098A240FB24A95B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりガスター静注の指示あり、医師に体重を聞かれ１４ｋｇ程であると答えた。その後指示をもらいガスター１．４ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2A72BDF01625CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡検査後、2時間安静指示あり。安静解除後14時頃飲水可となり、朝食後のタケプロンＯＤ錠を内服予定であっが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1293E49483424CCF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳頭乳輪切除，エキスパンダー挿入した患者．術後、継続指示を受けた時点では内服開始されていなかった．その際、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C78D7BA3EAD8CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日が手術目的であった患者である。入院当日の内服薬は本人が持っていた。手術当日の朝の内服薬は麻酔科の指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239F376B85F84591
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方にて塩酸モルヒネ125mg分5×14日分の処方あり。全量1.75ｇ測りとるところを誤って0.175ｇ秤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC223C64BE6D21E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法がＴＥＬ後調整可にてレジメンには記載があった。しかし、ＴＳ１カプセルが配薬カート内に配薬されており、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31CF07033486FB75
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ベニロンをＤｒ指示のもと朝９時より末梢より３時間で点滴静注中。３時間毎に４バイアルの投与指示あり。１２時３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CE9DABB05BF78
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交通外傷の患者。連日創部の洗浄を行っていた。疼痛強く当日Ａ医師より麻薬指示が入る。使い方を聞くと「洗浄の時に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6E90D26477A0CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８０歳代男性。多発性骨髄腫にて初回入院・治療の患者。レブラミド内服開始。それに伴い初日よりデカドロン、ラシック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D0491B3F7713197
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内容の違う血糖測定のオーダーが同時に２つ出ていた。一つは、低血糖時のオーダーで、もう一つは高血糖時のオーダーで...
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