事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
254件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0030475CD7097439
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0．25mgを調剤すべきところ、0．125mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01547024F7A1B921
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CB34DA71689B71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0302BFF9AF5C3B93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静（ホリゾン）静脈内注射を医師（内視鏡担当医主治医とは異なる）が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03030464D280E487
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ３２００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム５千単位終了にて、本日分のヴィーンＤ５００ｍｌ＋ヘパリンナトリウム１万...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0313557C1F34D773
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン（２Ｔ、分１、朝）が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした （朝、服用の指示だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0331216EA796154B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンＳ１０ｍｇ ３Ａを思い込みで トリノシンＳ ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0530E500D693436F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0626B611C5DBE034
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時、１８時で毎日バンコマイシン０．５ｇ１．４Ｖを投与中の患者。６時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B25A448B682A9E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正常圧水頭症でＬＰシャント術を行った患者。記銘力低下しており、説明などを覚えていないことがあった。 起床時に４...
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