事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109FA94049150DE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医指示により○月17日から内服薬(循環器・泌尿器)は全て中止となっていたが、○月20日より循環器科処方のム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C78D7BA3EAD8CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日が手術目的であった患者である。入院当日の内服薬は本人が持っていた。手術当日の朝の内服薬は麻酔科の指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3511AE22ABF5F138
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕にブイフェンド静注200mg+生食100mlを投与予定であった。事例発生日、日勤の当事者1と当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B5E194980C9AD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加点的指示が出て急いでいたため病棟常備薬から使用する事にした。薬剤名を確認してデキサートを取り出し実施した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557A80C70992F373
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。便秘傾向であり、連日眠前にラキソベロン10滴内服していると看護記録に記載あり。当日夕の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5716D22970AF836F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の配薬時、錠剤と散剤を渡し内服介助を実施する予定であったが、確認を怠り散剤を渡すのを忘れてしまった。病室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE807FB91D17719
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で血圧のコントロールが必要な患者。ニカルジピン2A 1ml/Hで投与中。シリンジポンプ更新の際にテルモ製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71715825247E2A88
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右術後膿胸により開窓術施行の患者。9時20分頃、看護師Aは朝の点滴を準備するため点滴を準備し薬剤と伝票を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB99E37F2AAABC03A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左副耳下腺癌による脳転移患者である。夜勤の朝に頭蓋内圧を下げるためグリセオール300ml点滴投与した。CVポー...