事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF72D1B86DCD0A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時にベッド上に薬剤が落ちているのを日勤看護師が発見する。その後、薬剤が本日より内服開始となった抗生剤である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F19B9CE7FDABBF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間カートで内服管理中の患者 20時に夕の内服確認のためカートをみたところ、水曜日の朝に夕食後薬が入っており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FFEE28AD0195C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は2時の授乳時に内服薬があった。8回法で授乳していたため2時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC223C64BE6D21E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法がTEL後調整可にてレジメンには記載があった。しかし、TS1カプセルが配薬カート内に配薬されており、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D0491B3F7713197
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内容の違う血糖測定のオーダーが同時に2つ出ていた。一つは、低血糖時のオーダーで、もう一つは高血糖時のオーダーで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56DCEF8BCDD0FD54
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服のデパス(エチゾエム)がベッドの上に落ち、内服されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F74F7B19156B4E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬貼付薬の貼り替え日にてデュロテップMTパッチを金庫から出した際、麻薬貼付薬施用後処分票の存在に気づかず、麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H755E6F9F484331F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法がTEL後調整可にてレジメには記載があった。しかし、TS1カプセルが配薬カート内に配薬されており、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E56F1115ED06044
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。指示に従い尿量減少時のヴィーンF500ml1瓶を4時間で落とすため、点滴前腕が屈曲していないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H923C8CDD4F5D00EC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時抗生剤、オメプラール実施のため、点滴確認し、ミキシング台へ移動。明日の点滴多く、隅にてミキシング実施してい...