事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9FD7566CE1A1C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて、感染性腸炎が疑われる患児に対し、ホスミシンDS400処方、400mg(力価)/g添付文書上、一日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA139AF2349C3E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者が夕分から増量予定であり処方されていたが、開始予定のワーファリンがセットされておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DF901412CAC9838
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートにセット時、本日受診した泌尿器科より新処方があった。現在中止中の薬剤であったため、医師の指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4AC08BB1BD6436
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に渡す残薬と退院処方の他に、臨時処方もあったが渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E36E5803F475AF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルシトニン1Aが混注された生食100mlを朝と夕の2回実施していた。事例発生の2日前から院内のパソコンのサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239F376B85F84591
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方にて塩酸モルヒネ125mg分5×14日分の処方あり。全量1.75g測りとるところを誤って0.175g秤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24021C7395C1BB1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の申し送り後麻薬の確認を夜勤者と確認を行なう予定であった。しかし、別の患者が呼吸器を接続しており確認のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2402E54184B4794F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来透析の患者。透析担当医はカルテ上はフェジン中止の指示をだしていたが、指示簿への記載が漏れてしまっていた。指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C4C2F97CBAE1BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔準備時、手術申込票の準備材料の欄に抗生物質セファゾリン1g、生食フソー100mlと書かれていたので他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D8D77FD6DC34D8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴っていたため訪室。サンディミュンがCVルートの側管点滴で輸液ポンプにて投与されており、...