事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0302BFF9AF5C3B93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静(ホリゾン)静脈内注射を医師(内視鏡担当医主治医とは異なる)が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0626B611C5DBE034
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、18時で毎日バンコマイシン0.5g1.4Vを投与中の患者。6時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E29CB35436A91B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の内服忘れ。食前の漢方薬が2種類あったが1種類しか内服させていなかった。次の日の勤務者が残数が合わない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08188E7CC828E63B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。AM6:15頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EE6F96865CBBE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬を調べる時に、朝の内服薬(アシノン、バイアスピリン、リピトール、ブロプレス、レベニン、酸化マグネシウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B9996E513EB6E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の麻薬処方オキノーム2.5mgが麻薬金庫に残っていることを発見する。患者に電話をし、薬の渡し忘れが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A9CBC644FE45B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日8時フランドルテープ40mgを貼付している。8時の与薬時に受け持ち看護師が貼布薬の残数が多いことに気が付き...