事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768A0CFB7720C5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームＢＯＸに入ったままであることを同チームＮｓに指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239F376B85F84591
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方にて塩酸モルヒネ125mg分5×14日分の処方あり。全量1.75ｇ測りとるところを誤って0.175ｇ秤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E2A7F63953CB3A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、鑑別報告書にブロプレス錠4mgと入力したつもりだったが、ブロプレス錠8mgと誤入力して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3511AE22ABF5F138
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝・夕にブイフェンド静注２００ｍｇ＋生食１００ｍｌを投与予定であった。事例発生日、日勤の当事者１と当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3583601BCE3EF4A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶより本体点滴（ソルデム３Ａ）中止して側管点滴（プレドニン）施行中の患児。深夜帯で点滴終了後に本体を再開し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EEAA810E0DF9147
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲスライディングスケールから、ノボリンＲ固定打ちに変更することとしオーダーした。その後すぐに、入院以前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4854ABBE86EB7A8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回、朝食後にサムスカの内服があった。朝までの内服で別にサムスカのみの薬袋あり。朝からラシックスアルダクト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF32528D4260204
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止となっている薬剤を内服していることを他の看護師が発見する。脳神経外科担当医に報告し、経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F2E8556EE1C2AB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビダーザが調剤後1時間以内に施行しなければならないことは理解していなかった。リーダー看護師より調剤が済んでいる...
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