事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E289DE115CD91
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール1錠を63日分1日2回を調剤しなければいけないが1日2回であるため半錠数包数となっている予製を調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B3DC0B27ED7C41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬を配ろうとしていた先輩看護師より10時内服指示のクレメジン細粒2gが配薬カートに残っているのに気付く。回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F528297A2CA377
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他4剤は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4BC3E72D27C481
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素12L/分(リザーバーマスク+カニューラ)流量中、呼吸促迫しておりSPO2 87ー88%。呼吸困難感強い。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B046375EA9978A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中のPt、(5%Glu500ml、5FU200mg)6時〜12時滴下の予定が、滴下調節不良にて10時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA85CC7AA2569EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、8時‐19時まで外出予定のオーターのある患者。ご本人より9時すぎまで病院にいるとお話を聞いていた。9時頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2F76AAD2A83F6E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルトレックス1T1×夕食後内服開始の指示あり。3日前に、レブラミド内服開始に伴い、バルトレックス内服開始との...