事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0302BFF9AF5C3B93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静(ホリゾン)静脈内注射を医師(内視鏡担当医主治医とは異なる)が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0331216EA796154B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴室で 耳鼻科医師オーダーの注射箋 点滴内混和の トリノシンS10mg 3Aを思い込みで トリノシンS 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F9F1D2AD845D0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BCF1D13176F27D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
私が患者Aと間違えて患者Bの透析オーダーにリプル10μg1Aの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056627C291A33DA7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時の血糖測定時に319mg/dlであり、医師指示に基づき計算を行ったが、割る数を反対に計算してしまい、本来イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06931873A56EC108
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法・投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098A240FB24A95B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりガスター静注の指示あり、医師に体重を聞かれ14kg程であると答えた。その後指示をもらいガスター1.4m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4BC3E72D27C481
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸素12L/分(リザーバーマスク+カニューラ)流量中、呼吸促迫しておりSPO2 87ー88%。呼吸困難感強い。...