事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A421D6AC637165F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患児。7:06ヘパリンの流量0.4ml/hから0.6ml/hへ変更指示Drより有り。指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC2168A382A0519
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・腎不全により、現在持続透析中で循環動態が不安定な患者。塩酸ドパミン7γ(時間9.8ml)ノルアドリナリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3B4E15CDAEF8D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139142A8B16CE7A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝主治医診察時ヘパリン流速が18ml/hと指示していたものが8ml/hで投与されており、いつからこの流速で投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B554D767BD9D00A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDF終了後、点滴持続投与としてフサンがCV側管投与されていた。勤務交代時にフサン持続投与と申し送られる。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF7495F50398ECB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯では降圧剤の後押し用の生食20ml/hで投与していた。指示の20ml/hになっていた。準夜と深夜看護師の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2005373F04C8DC55
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDF施行中。回路内凝固しやすくナファタットに加えて、回路側管からLow doseにてヘパリンが流れていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2102765940AEE55A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃患者の点滴の混注をしようとした際に誤った取りそろえがされているところを発見した。12時交換の本ルートの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2362080351FF6373
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は2名、同患者を夜勤で受け持った者(2年目看護師)、日勤で引き継いだ者(3年目看護師)である。 日勤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241855BE4AC9FE68
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.05γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ2V+5%グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...