事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BCF1D13176F27D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私が患者Ａと間違えて患者Ｂの透析オーダーにリプル１０μｇ１Ａの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9088232A30D919
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にＩＮＲ採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21224E0DE83E841C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後の体重測定時に妻より「朝の体重測定の時、サンダルを乗せ忘れた」と報告を受け、体重を500ｇ少ないまま透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2402E54184B4794F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来透析の患者。透析担当医はカルテ上はフェジン中止の指示をだしていたが、指示簿への記載が漏れてしまっていた。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD33AE2444FA625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日9時15分より透析あり。透析前に内服のリズミックがあり、本日朝食後に病棟にて内服される。8時10分頃、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46891DEE5EE85E4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時返血中、オキサロールとネスプを静脈チャンパー薬液ポートから投与の指示が出ていたが忘れてしまった。抜針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB674A592FBE92B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎内担当医Ａ医師が患者Ｘと間違えて患者Ｙの透析オーダーにリプル１０μｇ１Ａの指示を入力した。透析記録は出力が済...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AECE8EB5B48ACD4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の指示が出ていたが、患者担当者も注射配布担当者も注射箋を見落とし、薬剤も置いてなかったため投与されな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H678570845E48F7BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月、水、金午前透析の患者様。水曜日の透析で毎週金曜日にフェジン投与の指示が出た。 通常なら次回は金曜日に透析だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
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