事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFEE28AD0195C7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は２時の授乳時に内服薬があった。８回法で授乳していたため２時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A7A77D713EAC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブ挿入中ＮＰＯの児。ＥＤチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0A3437587F4223
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時と１１時に抗生剤の指示があり。しかし、１０時と１１時の抗生剤実施することを忘れ、１２時にリーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560B67E1F25E2EA8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にてＥＤチューブより注入となっていた内服薬を胃管カテーテルより注入した。ＥＤチューブは１日８回用手吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E5249581970472
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３０ｍｌ×８回法で胃瘻よりミルク注入を行っている児。１７時のミルク時にビフィズス菌投与があったが、投与し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E9B187FEE8178BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後１日目の患児。胃カテーテル留置中であり、胃カテーテルより内服薬を注入している。１５時の経管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E80CDF8F279019A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１５時半頃に呼吸器設定変更がされていたことを１６時頃にＰＩＭＳの人工呼吸器設定変更の記事で気づき、呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0900955A806C18
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中に突然電源が落ちて、換気が停止した。電源停止アラームとＳｐＯ２アラームが発生したので、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8E5A0B103DCB703
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の勤務始め、点滴のチェックを実施し、点滴の指示と実際の内容・流量（ソルデム３ＡＧ・１ｍｌ／ｈ）を確認した。...
▲
page
top