事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0313557C1F34D773
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン（２Ｔ、分１、朝）が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした （朝、服用の指示だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC62E6A4B90D12C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226B3BC3084106DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離保存的にて治療中。高血糖ありＨｕ?Ｒにて血糖コントロール。３時間ごと血糖測定施行している患者。血糖１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3A30845E041783
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛、ふらつきにて救急外来受診し、身体所見や症状の訴えの内容から緊張性頭痛と判断し、ミオナール処方し帰宅とした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA008B4CF13E0AE76
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
完全房室ブロックで心筋梗塞疑いの患者。外来出しで心カテ施行後ＩＣＵ入室予定であったため外来でカテの準備進めてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1B66DDA8E4E6BEA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸潰瘍にて保存療養中の方。１５時５５分に１６時投与予定の抗生剤をミキシングし、与薬準備を行う。１６時に抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4CBB0C0DB8D3F18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のコバシル錠４ｍｇ、ワーファリン錠０．５ｍｇを朝食後に１回１錠ずつ内服するところをコバシル錠４ｍｇを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4251E99EADF6869
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時、循環器科より既に指示・処方されたランソプラゾールOD錠15ｍｇ投与しており、日勤帯で腎臓内科より指示・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBE89E45CA81083C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼マグミット内服予定だった。処方箋を確認したが、マグミットの処方箋がファモチジン処方箋の下にあったことに気づか...
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