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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027316348EA9E181
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールのため入院している60歳代男性。前日より血圧が収縮期血圧80?90台と低めで経過してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040A1D1277EB335B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、6時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に2cm×2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728AD8CFBC05DF8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が朝の回診時に患者のベッド上に内服薬が落ちているのを発見した。内服薬の種類を確認するよう指示受け内服薬を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD799533BA7B158
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服自己管理の練習を開始した。内服分を準備してもらい、看護師の確認後に内服してもらうように指導した。声か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15554687B77878BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A6860682208C0D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院1日目の患者。入院以前から内服薬あったが、入院時内服薬を持参していなかったため、内容確認ができていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC9E261B80C521D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下のため、ノルバスク・ブロプレス中止中だった。定期処方が削除されておらず、処方箋への赤字で記入されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEFE5ADA322BBDA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の日勤で化学療法をおこない、眠前にユーロジン2mg1錠、ロゼレム1錠を内服した。不眠を自覚し、眠れないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2875DADAA2C299F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側脳出血後JCS20点絶食中の患者。食道真菌再検のため、午後より胃カメラ検査実施予定であった。当日朝の内服は...