事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FAC2567B81F364
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。残薬が過剰に余っていることから、昨日の朝の内服のアーチスト2.5mg2錠内服のところ、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08188E7CC828E63B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。AM6:15頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1293E49483424CCF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳頭乳輪切除,エキスパンダー挿入した患者.術後、継続指示を受けた時点では内服開始されていなかった.その際、当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2990C76711752649
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が配薬カートの昼食後薬を確認していると、集学的がんセンターの処方(アドナ、トランサミン、メジコン、麦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DD740A503A76E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器内科処方の肺線維化抑制薬ピレスパ(200mg)を6錠/分3のところ3錠/分3で配薬カートにセットされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3003BC77E540A6A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr指示で(1)デカドロン0.25A+生食10mlのiv(翌日の1回目は別処方あり(2)のこと)、(2)デカド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A4DBDB79F24036
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯で児を受け持つ。児はレバチオを分4で内服しており、本日10時から増量していた。16時の薬の中には漢方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3336094CBC5C2F7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝よりカリメート6包分3(各2包ずつ)投与のところ、1包しか投与していなかった。以後次の日昼分まで各1包しか投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E2604477E38509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時にはメインのソルデム3Aの流量60ml/hであることをダブルチェックで担当看護師確認。その際自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41040696EB36FB5A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、ハートセンターより病棟へ転棟した患者。入院後よりセフトリアキソンナトリウム1g/日を点滴...