事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A48B6661B3FE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は看護師で1日分を分薬し、セットしたものを患者がボックスから取りだし服用している。服用後は、看護師が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AC34890EDF3343
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H272D84C5703B2C1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR後の患者。 OP前、持参薬のカルブロック8mgを2錠内服していたが、OP後 院内処方に切り替わりカルブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D87F20FEBDBD695
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時CHF、CRF増悪のためCHDF目的で転入の患者。DOB3γ/h、NAD0.01γ/h投与中。NAD計4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315A7A77D713EAC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EDチューブ挿入中NPOの児。EDチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B1DCABB28594F83
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファスティック内服再開の指示があった。昼食前の血糖測定時、内服薬について患者と確認を行ったところ、ジャヌビア5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4BC73885C67544
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値を測定し、スケールインシュリンの指示にて指示簿で確認しインスリンの注射箋を発行し準備した。確認者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F33C2EA198609BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はソルデム3A500ml+ノボリンR3単位を輸液ポンプを使用し持続点滴していた。6時訪室時、輸液ポンプの滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4285BA29953ADEF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B2913E541FBE0A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部超音波検査があるため昼食が食止めになっていた。食前血糖測定(258mg/dl)をしてスケールにひっかかった...