事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11803DA9E291D8B0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体中止で抗生剤を開始するところを同時に実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H189AA1BF5B4519A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時のフェントステープの貼り替えの際に、前々日のフェントステープがまだ患者に皮膚に残っており、外すべく古いテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D0E92E84066230
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱あり絶食中。ビーフリード等で輸液管理していた。 イントラリポスの処方あり、久しぶりに取り扱う為電子辞書を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FCC2458952F6024
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の検温の時から収縮期血圧190mmHg以上であり、何度か再検を繰り返し観察していた。22時の巡視時の再検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H856479B180C7524B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の患者で、入院後ミエログラフィー検査の予定があった。検査前からメインの点滴500mlを施行していた。検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H952E439B1D160D79
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠剤を多数内服している患者で、変更になった内服薬のみダブルチェックし配薬した。朝の内服確認時、処方指示書にて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H976B014EA383B20C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒトメタニューモウイルスにて入院となった患児。入院時、外来より輸液ポンプ使用しソルデム投与していた。20時にビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB64F373673CFF5CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間点滴施行中の患者。日勤帯でイントラリポス輸液20%100ml施行する際、単独ルートでゆくべきところを、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7877EE8F98CB594
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前にインスリン注射と食直前に内服薬があったが、食事を食べ始めてからインスリン注射と内服をしていない事に気がつ...