事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011ADE36EDB95B86
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時に、処方された漢方薬が前回と違うと患者から報告があった。前回までツムラ十全大補湯だったが今回ツムラ大建中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E964996BE5BF54
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日夕からピペラシリンNa２ｇからメロペネム0.5ｇへ変更となった。本日、11：15頃主治医が訪室すると患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B408C61C3A06ABA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カート内の患者別の薬杯に入れられている昼食分の内服確認して、患者へ配薬するために配薬カートを病室前まで持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C944FC922F11F84
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時はインスリンはスケール対応に指示だった。その後、主治医が昼より定期打ちへ指示を変更していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4977015D20F02FD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日配薬で管理していた薬剤について、夕食後、内服確認のために訪室したところ、夕方分の薬を飲まずに翌朝分の薬を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF25AA845B512D1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを2種類自己注射している患者。vdsにランタス30単位皮下注射するところを間違えてアピドラを30単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DBC506AAC58E926
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射カートから点滴を取り出して準備し、訪室。患者の元で注射伝票と点滴ボトルを照合確認するとソリタＴ3 500ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EB7C6EC839B6C4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の際、薬剤を間違えてミキシングし、施行した。薬剤師より、薬を準備する際、5FUがなく30キシが残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA10C3F38CA52B681
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちが翌日分の点滴を準備しており、当日夜勤で出勤し、同チームのスタッフと翌日分の点滴をダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA357CB474BCC1D44
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食100ｍｌにクリダマシン130ｍｇを投与し側管より100ｍｌ/ｈの指示あり。 しかし、準備の際に点滴の引き...
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