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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E9416E620370D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃、朝の内服薬服用確認のため訪室。夫在室の為薬袋を確認すると、残数2日分。テレビの下に夕方の内服薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B6E2E8EB6A6190D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務時に内服薬の準備をしていたところ、新しく処方された薬があったため確認をせずに朝から開始分であると思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H451BAE05A76790E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間分配役でボックス管理していたが違う所から出していたりして管理困難にて3日分管理となっていた。朝方(朝食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ACBE786CD4C7B1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時にデトルシトールを持参して眠前に服用していた。その後、医師はトビエースを処方し、調剤された薬剤が病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EE94FE5DCB102EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分、内服薬確認のため訪室すると、薬カレンダーの眠前薬が残っており、翌日および3日後の眠前薬と、翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6464EB2DA432A53A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時10分、訪室時、カート内を確認するとパリエット2錠、テネリア1錠を重複している事に気付く 翌日分の内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79D3F33B064176CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックス錠 100mg 1日3回 毎食後 に内服予定であった。 指示簿に 「入院時、朝分内服 フロモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H811ABCBAEE7470BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬袋で自己管理している患者。 朝食後、内服し薬袋に○のチェックをつけたが、昼食前に本日の内服をまだしてない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2BC357AAEB0CE1E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟入院患者の処方(ノボラピット)を代行にて行っていた。(医師指示にて) 処方モニターにて処方箋を出したが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0EFB600254CD195
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼から内服薬再開指示あり、休薬中の一包化薬を患者に戻した。同日、トラゼンタが5日分処方になったが一包化薬には含...