事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0188B6B9387BA830
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg／1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき，...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031C987DE643BBF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が１時と１３時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B25A448B682A9E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正常圧水頭症でＬＰシャント術を行った患者。記銘力低下しており、説明などを覚えていないことがあった。 起床時に４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768A0CFB7720C5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームＢＯＸに入ったままであることを同チームＮｓに指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D922C84ABB85C3C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8C71C4CB225223
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時訪室し、１日配薬ケースを確認すると夕分の一包化の薬とマグミットのみ残っており、ハルシオンがないことに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46AF89D7B05A1F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕食直前投与のグルコバイを昼食直前に投与してしまった。夜勤者に夕分がないと指摘され昼食直前に投与してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D865D08A1C25C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1763A4B30CAD4DD4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日配薬だった。昼食の下膳を行っているときに、患者は「間違って、明日の朝食前薬（アマリール）を飲んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2195D3207AC0D085
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方主治医より翌日分の注射実施用紙と注射箋を渡されたが、当日分と勘違いし、薬剤をストック薬品から用意した（生食...
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