事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B95ED68D380ABF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、本日分の輸液の確認をしていたところ、朝分のラシックス1/2Aが投与されていないことに気付く。 (注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76FB34B5A85E09CC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回配薬の患者。夕の内服薬を渡すときに間違えて朝の内服薬を渡してしまった。 全員分配り終わり、もう一度カートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96B2E2E8B7234DBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から「寝る前の薬が多く入っている」と言われ、確認すると朝・夕に2錠ずつ服用するノイロトロピン錠が1錠入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA530AD339FA4D57A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時と22時からそれぞれビーフリードとアドナ50mgが追加処方された。調剤する際、一緒に調剤したため、10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB79E343E36CF5DDE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院している患者へ、ソリタT3200mL+ヘパリンナトリウム2A+ビタメジン1V+ビタミンC1Aを8m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA13FAD98F8D34E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の注射で2日分のPM分を鑑査した。当該日に払い出さなければいけないところを、前日のPM分として払い出してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC4230A65D526478
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長期臥床の患者で、末梢より24時間持続点滴、抗生剤投与(2回/日)で施行していた。 15時30分に抗生剤の投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4341C9B1C5381AB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日OPの小児が入院。Wチェックで確認して明日手術前にセニラン座薬の指示があった。 到着確認を別病棟の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF351342B85F59F58
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを週1回水曜日に朝・夕で看護師管理にて内服している患者。 夜間に新しい処方指示書を印刷した際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB03D0E15341E351
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備して患者の部屋の前で処方箋の再確認をしたところ、昼食後薬ではなく朝食後薬を準備していたことに気づ...