事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C60632B3A341CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが1本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241855BE4AC9FE68
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.05γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ2V+5%グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A3F69E2BAF0B05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖時;ブドウ糖5gの処方に対して『ブドウ糖10g』の印を押して交付した。(薬剤部には『ブドウ糖10g』印し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38139B6296094B4D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別をしたが、半夏厚朴湯を半夏瀉心湯で入力してしまった。鑑別の結果は掲示板とプログレスノートに記載され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3529999B421697
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中からCVVHD開始。開始時のヘパリンが普段の5倍ではなく2倍の希釈でつながれていた。 交換時、シリンジの大...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H463E7BFB5F41A649
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の受け持ち看護師が休憩中にハンプが無くなり、更新の時間だった。作られておらず、用意してあった薬剤を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6332137F6F365AB3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63EE1E91A84D55DE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
(ソリタT3+サブビタン)のオーダーが出ていた。患者自身が食事を摂取出来ているため、保険適用にならないサブビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98071FE0869B0627
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋の開始日・開始時間の表示ちがい
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA63590DFD55C118B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン・イリノテカン・パクリタキセル療法2コース目Day8の実施日だった。アロキシ点滴静注バッグ0.75m...