事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C5F923B847546E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロヒプノールを1.5錠調剤しなければいけないところ、0.5錠のみ調剤し払い出した。2日後に0.5錠しか調剤され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86CC5B754ABD99E2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方ではアローゼン1.0g(2包)であったが0.5g(1包)で調剤して病棟へあげた。看護師が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H965A6476F2DED204
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、血糖値が低くなっている為、前日までアマリール朝、夕で服用していた 朝のみ1錠となっており、薬杯に移す時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B203974FBCF70F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セパミットR細粒(15mg/包)2包分2:朝・夕食後 7日分処方されており、14包調剤すべきところを15包調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D275A5E4FE3F93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
オンブレス吸入用カプセル150μg7枚のところ1枚しかとられていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF3D48D2E18F1A01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱が持続していたため朝から抗生剤の点滴が開始となる。医師からオーダーしたので施行するように伝達があったため準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7DD62A982D5EC5B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯に入ってからメインテート2.5mg1錠朝夕食後7日分という処方が来た。本来0.5錠ずつ14包調剤すべきと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0218EC9B15FED9D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミット錠2錠1×夕の処方に対し、1錠1×夕で調剤していた。病棟の看護師が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7D924EF048ACE71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者急変時,ノルアドレナリン2mgと5%TZを使用し計50mlに調剤すべきところ,5%TZ40mlを使用し計4...