事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9088232A30D919
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にINR採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F2C909F2F691C15
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
車いす乗車であり高齢のご主人が付き添われており、外来通院も大変になっており院内処方箋を出すことになっていた。結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A56712E34DDF93
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、看護師からミオコール、ヘパリンの持続点滴は中止したので不要とTELあり。処方箋、画面は削除し処理したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406F1B1AAB677D26
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
会計より患者Aのファイルに患者Bの処方箋が入っていると連絡あり。二人は医師の新患外来を受診しているもの同士であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B3901E51F8D384
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、夕食後の配薬時、担当患者に家族の付添いがあった為内服を家族に依頼し、後で内服後の空の薬包を見て確認しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H616DA2CCB3ACE6EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日に看護師が混注後、薬剤師がカートに乗せて注射を払い出したが、病棟より10時からのタケプロン静注用30mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB2E4273CB70A60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で朝食後の内服を配薬する時に、名前を間違えて別の患者様に飲ませてしまった。申し送り後に深夜スタッフのナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C9844FD45BE4F41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から日勤分の点滴が届いたため点滴伝票と合わせながら点滴があるか確認していった。患者Aの10時から分の点滴は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA190C6198799C497
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院の患者。退院後、患者より血糖測定の電極と針が足りないと指摘があり、次回外来受診日までの処方不足が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFEAED52CD9BF526
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
バファリンが前日に回診で止めになっていた。看護記録・カルテ・申し送りでも止になっている。しかし、朝内服薬指示簿...