事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F673F3F7A3A09BC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師がトイレ介助後であり、病室にて車椅子に乗車したまま転院の待機をしていた。その時既にモニターコードが接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37916293BFA8B05C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462685EF88B742C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査室で胃ESD施行中、Drからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83EE8C236B735C31
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影検査のため、病棟にて20Gのラインを確保してCT室におりてもらった。 前腕のラインに生食をつなぎ、流れるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H947D08A73EDCFA72
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始2時間30分後、透析条件の血流量の所定では150ml/minであるべきところ105ml/minであるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A2432A8D43EF472
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔にて手術中、上半身保温のため頭側にウォームタッチをもっていった。その際、点滴台があり、ウォームタッチが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AEB0F9C556012F8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査で先端に専用キャップを取り付けEMRを実施する。検査終了し、洗浄前に先端にキャップがないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2DF63E050EB31B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨幹部骨折で術後の患者。離床までフットホ゜ンフ゜装着中であったが、受け持ちが夜勤に変わったため、訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6F0CDF6A65B1DB0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ニカルジピン5ml/Hでシリンジポンプにて、点滴静注している患者。残量なくなり、ニカルジピンのシリンジを更新す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB262C3EA784F09AA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日ソケイヘルニアでラパヘルOP 12:40帰室。20時に訪室しハドマーを確認したところ電源が入ってないことに...