事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21009CF5B231BC32
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際,インプラントは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C45C7DF733C61F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A46998ABE093A3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。4時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A56F99623706088
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・ステラッド滅菌するべきカメラヘッドを誤って高圧蒸気滅菌し破損させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87EFC26234CD93B5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析療法終了後、記録記入時に2時間目の血圧測定が行われていないことに気づく。3時間透析の患者さんであったが、タ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FD85F2C3FB86516
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP終了し患者の退出、申し送り後に部屋の片付け、掃除を行っていた。手術器械を手術室から洗い場に持って行こうと器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90E5303394A0D0F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械並べの時、セットされているコードの違いに気がつかず、準備の時用意してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8328A7723033B28
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・診察介助時に滅菌されたゾンデを袋から取り出そうとしたところ、持ち手の部分と接続部分が2つに折れ破損してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC12C912397489A3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
年末の出勤後、安全管理のためホットパックのコンセントを抜くという確認を理学療法士間で行った。そして実際に出勤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0CFD7849A039530
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硬膜下血腫で入院中の患者。前日抜管されたが、明け方呼吸状態悪化に伴い再挿管となっていた。夜勤出勤時に、各部屋の...