事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BCE2919C51EBE1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB94C01B9B7E45D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H693EB127292DBD0C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DC19E6AD7EDF165
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71878D17D75ACC76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの観察時、モニター観察中止の患者がいることに気づく。患者の病室へ訪室しようと心電図モニターの前を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7735D7770FF367CA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV+PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H969B44D6AD06C7E4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼頃、医療機器安全管理者が備品庫にてある病棟における使用後の人工呼吸器の点検を行った時、点検がきちんと終了して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACF112210FFD98F4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児蘇生セット内物品の点検の際、酒精綿と10ccシリンジの使用期限が昨年で切れていることを発見した。 物品の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB95E386E033B28FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜Nsが始業時点検にて発見。加温器のコードはベッド下にあるものの、ベッド下の無停電コンセントから外れている状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA9C854F447526AA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝7時ごろスタッフが出勤したところ、床に透析液が漏れ出しており循環ポンプの吐出口チューブが外れていることを発見...