事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B046375EA9978A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中のＰｔ、（5％Glu500ml、5FU200mg）6時〜12時滴下の予定が、滴下調節不良にて10時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11803DA9E291D8B0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体中止で抗生剤を開始するところを同時に実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D8D77FD6DC34D8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴っていたため訪室。サンディミュンがＣＶルートの側管点滴で輸液ポンプにて投与されており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D87F20FEBDBD695
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時CHF、CRF増悪のためCHDF目的で転入の患者。ＤＯＢ３γ/ｈ、ＮＡＤ0.01γ/ｈ投与中。ＮＡＤ計4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315A7A77D713EAC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブ挿入中ＮＰＯの児。ＥＤチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62674F9B8D3C278E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎治療のため、クラビットを使用中の患者。ペアリングで看護師Ｂが休憩中に看護師Ａは中心静脈カテーテルのメイン側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66AA92F38AEB7DE8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時高カロリー輸液投与中の患者の流量を最終調節した。１６時の時点で残量８００ｍｌ用紙を用いて計算する。 計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92721D11CCC5503A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕PICCよりドブタミン1.5γ投与中の患者。20時ラウンド時にドブタミン投与確認実施。21時30分に眠剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA10C3F38CA52B681
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちが翌日分の点滴を準備しており、当日夜勤で出勤し、同チームのスタッフと翌日分の点滴をダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B07C17C64C9022
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時頃ナースコールがあり訪室すると、患者から「点滴が終わっています」と言われ、確認すると高カロリー輸液とインス...
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