事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031C987DE643BBF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が１時と１３時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0626B611C5DBE034
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時、１８時で毎日バンコマイシン０．５ｇ１．４Ｖを投与中の患者。６時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0680C9E85C75E4D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のＮｓが発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10455A6807BF8932
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E964996BE5BF54
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日夕からピペラシリンNa２ｇからメロペネム0.5ｇへ変更となった。本日、11：15頃主治医が訪室すると患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E73E66E9AFF2C20
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右蜂窩織炎、低酸素血症で救命センター入室の患者様。意識レベル良好で軽介助で車いすに移乗できるADL。腎機能悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3511AE22ABF5F138
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝・夕にブイフェンド静注２００ｍｇ＋生食１００ｍｌを投与予定であった。事例発生日、日勤の当事者１と当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D0E92E84066230
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱あり絶食中。ビーフリード等で輸液管理していた。 イントラリポスの処方あり、久しぶりに取り扱う為電子辞書を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E2604477E38509
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時にはメインのソルデム３Aの流量60ml/hであることをダブルチェックで担当看護師確認。その際自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F33C2EA198609BC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ５００ｍｌ＋ノボリンＲ３単位を輸液ポンプを使用し持続点滴していた。６時訪室時、輸液ポンプの滴...
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