事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B95ED68D380ABF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、本日分の輸液の確認をしていたところ、朝分のラシックス1/2Aが投与されていないことに気付く。 (注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15554687B77878BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘静脈に造影ルートキープ行い、確認のための生理食塩水を注入した。確認時逆血はやや不良であったが、血管径が細い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1664FA594636E698
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10時にCCU退室し病棟へ移動予定であった。退室後、9時の指示である側管静注のラシックスが実施されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2195D3207AC0D085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方主治医より翌日分の注射実施用紙と注射箋を渡されたが、当日分と勘違いし、薬剤をストック薬品から用意した(生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3003BC77E540A6A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr指示で(1)デカドロン0.25A+生食10mlのiv(翌日の1回目は別処方あり(2)のこと)、(2)デカド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41040696EB36FB5A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、ハートセンターより病棟へ転棟した患者。入院後よりセフトリアキソンナトリウム1g/日を点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4285BA29953ADEF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D20EABFB9A0000
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラジカットを0時と12時投与中の患者。本日の処方分がなく0時分の不投与に3時頃に気づく。中止かどうかの指示もな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B9C3CE112FEB3AF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファモチジンを1日2回投与する患者、朝の与薬を忘れてしまった。16時に朝分のファモチジンを投与し、夜に夕分を投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669DF4A1B898843D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴確認のために当事者が訪室すると左鼠径部に留置していたCV留置針が抜け、投与中の薬剤(ソルデム3A、塩酸モル...