事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D922C84ABB85C3C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C944FC922F11F84
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時はインスリンはスケール対応に指示だった。その後、主治医が昼より定期打ちへ指示を変更していた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4BC73885C67544
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値を測定し、スケールインシュリンの指示にて指示簿で確認しインスリンの注射箋を発行し準備した。確認者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B2913E541FBE0A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部超音波検査があるため昼食が食止めになっていた。食前血糖測定(258mg/dl)をしてスケールにひっかかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF25AA845B512D1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを2種類自己注射している患者。vdsにランタス30単位皮下注射するところを間違えてアピドラを30単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72C46D68AA034459
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日固定うちのインスリンを注射していた。夕食前に固定うちのヒューマログを注射しなければならなかったが、注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H891244CA1A8248C3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、B型肝炎ワクチン接種の希望の電話があり、診察の結果、抗体価測定後に必要があればワクチン接種をすることになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FE56E7B958E5312
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時のHr8時間チェックを行った際、Hr800ml/尿比重1.01であった。比重のみ他スタッフに報告し、スタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H912276E2B30D1E27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、血糖測定、ランタス固定打ちの指示があった。20時半までは処置を覚えていたが、その後、複数人での対応が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93275A370721D185
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開後2日目の患者。21時の時間指示でクレキサンの皮下注射の指示がでていた。同時刻に当直医師より救急外来に...