事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094242C9BCE7E14A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯（２０時３０分頃）において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg１ｖオーダーの所、1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C60632B3A341CD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実施日当日朝、病棟看護師より当直担当薬剤師に電話があり、本来、アンプルが１本しか入らないはずの薬袋に、全く別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241855BE4AC9FE68
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ０．０５γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ２Ｖ＋５％グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3529999B421697
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中からＣＶＶＨＤ開始。開始時のヘパリンが普段の５倍ではなく２倍の希釈でつながれていた。 交換時、シリンジの大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463E7BFB5F41A649
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の受け持ち看護師が休憩中にハンプが無くなり、更新の時間だった。作られておらず、用意してあった薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63EE1E91A84D55DE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（ソリタＴ３＋サブビタン）のオーダーが出ていた。患者自身が食事を摂取出来ているため、保険適用にならないサブビタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73172CF0148C40A3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟サイドよりラシックス注＋生食の処方を再発行依頼受ける 注射箋の再発行行い再発行調剤行うが、その際にラシック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ED63C45933D21AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで持続点滴中のハンプ４Ｖ＋５％ブドウ糖２０ｍｌの残量アラームが鳴ったため、交換しようとした際に患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90289828ACBB91D8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１１時３５分頃、病棟から注射薬払い出しの依頼があった。ヴィーンDの指示をヴィーンFと勘違いして調剤を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9728D4F53237873B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴン１５ｍｇの指示だったが、３０ｍｇを開封し準備した。実施前に間違えに気づき修正。
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