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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A72BDF01625CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡検査後、2時間安静指示あり。安静解除後14時頃飲水可となり、朝食後のタケプロンOD錠を内服予定であっが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406F1B1AAB677D26
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
会計より患者Aのファイルに患者Bの処方箋が入っていると連絡あり。二人は医師の新患外来を受診しているもの同士であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H616DA2CCB3ACE6EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日に看護師が混注後、薬剤師がカートに乗せて注射を払い出したが、病棟より10時からのタケプロン静注用30mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H651ED5703285448E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にDrよりイグザレルト、セレコックス、タケプロンODの処方指示を受ける際、Drが「これをでき次第内服して」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B0199C589EA173F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄で手術目的で入院した患者。退院オーダーあり、採血結果をみてワーファリンの退院処方があってからの退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87DFB5C1AE3C11DD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の入院患者に透析日にリズミックとドプスの内服指示が出た、看護師がカーデックスに入力する時、別の患者に入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA190C6198799C497
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院の患者。退院後、患者より血糖測定の電極と針が足りないと指摘があり、次回外来受診日までの処方不足が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2BC357AAEB0CE1E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟入院患者の処方(ノボラピット)を代行にて行っていた。(医師指示にて) 処方モニターにて処方箋を出したが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8ACBCCCD11A143B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院が急きょ決まり、退院の確認が十分にできておらず、定時処方の内服薬を渡さずに患者は退院してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC40A36775A9F7369
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中より他院の指示の内服を処方しており、退院時、退院後も当院で処方されていた。退院後他院へ受診し内服処方され...