事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1409821AE22B4BF6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTシミュレータ室のCT用造影剤注入装置が故障していることが検査前に判明したため、造影CT撮影予定であった当患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F673F3F7A3A09BC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師がトイレ介助後であり、病室にて車椅子に乗車したまま転院の待機をしていた。その時既にモニターコードが接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21009CF5B231BC32
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際,インプラントは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37916293BFA8B05C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C45C7DF733C61F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A46998ABE093A3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつもより遅い入室であったが、しっかり確認せず、基礎体重までの除水量を本人に確認したのみで透析開始した。4時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BCE2919C51EBE1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462685EF88B742C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査室で胃ESD施行中、Drからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B490CBB3E30F909
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SiPAPのFI02の表示が医師指示と異なっていた。