事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0616731D6B7BAA2A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、定時薬へ切り替えの際、寝前薬が２日分余っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0626B611C5DBE034
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時、１８時で毎日バンコマイシン０．５ｇ１．４Ｖを投与中の患者。６時のバンコマイシンの点滴投与を深夜の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768A0CFB7720C5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームＢＯＸに入ったままであることを同チームＮｓに指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FAC2567B81F364
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。残薬が過剰に余っていることから、昨日の朝の内服のアーチスト2.5ｍｇ２錠内服のところ、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08188E7CC828E63B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟へ払い出す注射カートに揃える薬品の個数不足。ＡＭ６：１５頃、病棟看護師より電話があり、発覚した。処方はフェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F528297A2CA377
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブフェニール顆粒の処方が修となり、顆粒も含めて粉砕する指示になった。修正前の薬は既にできあがっていた。他４剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B9996E513EB6E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の麻薬処方オキノーム２．５ｍｇが麻薬金庫に残っていることを発見する。患者に電話をし、薬の渡し忘れが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109FA94049150DE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医指示により○月17日から内服薬（循環器・泌尿器）は全て中止となっていたが、○月20日より循環器科処方のム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B95ED68D380ABF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、本日分の輸液の確認をしていたところ、朝分のラシックス1/2Ａが投与されていないことに気付く。 （注射箋...
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