事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C9088232A30D919
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にＩＮＲ採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E21567C7506362B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の午後透析の患者。オキサロール２．５マイクログラムのところ５マイクログラム準備されていた。 他の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947D08A73EDCFA72
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始２時間３０分後、透析条件の血流量の所定では１５０ｍｌ／ｍｉｎであるべきところ１０５ｍｌ／ｍｉｎであるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA163944F3E44851B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン２０単位に生食１００ml混注の指示。エルシトニン４０単位から２０単位分を取り分けて作ったが、シール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40A36775A9F7369
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中より他院の指示の内服を処方しており、退院時、退院後も当院で処方されていた。退院後他院へ受診し内服処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBCD1C3DA10EFD83
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師AがPDAで確認した点滴をトレイに準備し、本体に混注であることを確認する。その後、看護師Bが作成時にPD...
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