事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241855BE4AC9FE68
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ０．０５γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ２Ｖ＋５％グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4DBDB79F24036
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯で児を受け持つ。児はレバチオを分４で内服しており、本日10時から増量していた。16時の薬の中には漢方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3529999B421697
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中からＣＶＶＨＤ開始。開始時のヘパリンが普段の５倍ではなく２倍の希釈でつながれていた。 交換時、シリンジの大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62674F9B8D3C278E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎治療のため、クラビットを使用中の患者。ペアリングで看護師Ｂが休憩中に看護師Ａは中心静脈カテーテルのメイン側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7735D7770FF367CA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤への申し送りで人工呼吸器の設定はSIMV＋PSと申し送られていた。朝のバイタル時に呼吸器の設定を確認した時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941C29A5A7BF51FA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に点滴、静注の指示があったが、患者がやや不隠状態にあり、傍に付き添うなど対応していた。患者、他患者処置、対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969FC4029F54B21A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で急なベッド移動により患者変更があった。10時40分頃前受け持ち看護師より申し送りを受ける。既に10時、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03369CF47FE4BF3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤の流量変更忘れによる過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE23685968B056A1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝よりメインテート錠5mg1Tの胃管からの内服注入が開始となっていたが、夕に配薬カート奥より1袋も減っていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF3D48D2E18F1A01
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱が持続していたため朝から抗生剤の点滴が開始となる。医師からオーダーしたので施行するように伝達があったため準...
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