事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21009CF5B231BC32
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しについていた。セメントなどのインプラントを外回り看護師に出してもらった。その際,インプラントは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EBAE467CDEED2D2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は外回り業務をしていた。麻酔科医師より依頼のあったアルチバを吸薬していた。アルチバ2mgを使用する為、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A56F99623706088
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・ステラッド滅菌するべきカメラヘッドを誤って高圧蒸気滅菌し破損させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FD85F2C3FB86516
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP終了し患者の退出、申し送り後に部屋の片付け、掃除を行っていた。手術器械を手術室から洗い場に持って行こうと器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90E5303394A0D0F6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械並べの時、セットされているコードの違いに気がつかず、準備の時用意してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A2432A8D43EF472
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔にて手術中、上半身保温のため頭側にウォームタッチをもっていった。その際、点滴台があり、ウォームタッチが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C47F91A127CA946
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
今から吻合で、不潔操作になるために用意をしないといけないために焦ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC5E2F4E72DE65C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を施行中、実際に挿入する人工関節の準備を行っていた。大腿骨コンポーネン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEDE79257877B7D0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師がオムニレトラクターの支柱を立てる際に、別の作業をしており気づくことが出来なかった。気づいた後にも、レール...