事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011ADE36EDB95B86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時に、処方された漢方薬が前回と違うと患者から報告があった。前回までツムラ十全大補湯だったが今回ツムラ大建中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C758F1248B2701
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うと、フェブリク錠を内服していないと言うため、その場で内服してもらったが、一錠残数が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027316348EA9E181
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールのため入院している60歳代男性。前日より血圧が収縮期血圧80?90台と低めで経過してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031C987DE643BBF2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が1時と13時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040A1D1277EB335B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、6時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に2cm×2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04722443D1EED659
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...