事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E826064A0816F1
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
患者A:術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B:手術のため入室が済んでいた。2名はBチームが担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13867C024F5A8E1A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B525A6D56F3D466
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急注射薬処方でノルアドレナリン5Aと生食49.5mLの処方を病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EB0261BCFB359A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H410FF605B073E978
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症、慢性心房細動+完全房室ブロックで循環器内科入院。入院治療で敗血症改善したために、ペースメーカー植え込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE807FB91D17719
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で血圧のコントロールが必要な患者。ニカルジピン2A 1ml/Hで投与中。シリンジポンプ更新の際にテルモ製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A650359F1A91D2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
最初の「絶食・延食者一覧表」と、配膳車にある食事一覧表を照らし合わせ、配膳してはならない人を確実に赤鉛筆で消し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CF8265D51942B7E
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤飲
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A37D1078EF18F06
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事のセッティングに訪室。患者よりトイレに行きたいと訴えがあり、ベッドサイドのポータブルトイレへ看護師が介助し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2F08DEC6937A546
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎腫瘍・糖尿病にて入院されている患者。血糖測定を夕食前に測定して、BS200以上インスリン投与の指示があった。...