事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FD61A648493FD7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後８時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しＳＰＯ２低下みられてきたため、Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119ECA27AD8270EE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EB422249A290B9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左MCAの脳梗塞にて入院中に、ショック症状となってSCU病棟へ転入されてきた。DICの診断にて、挿管・呼吸器管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A945C5B49AD3E0D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者を心エコー検査のため車いすに移乗した際、酸素ボンベの元栓の開閉の確認を怠り、酸素が流れていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11FBD24D3228A1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来より病棟へ移動時に酸素ボンベをつなぎかえると、酸素ボンベから異臭。 ＳｐＯ２ ８０％台まで低下、むせ込みあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8A2C0D88AA3F08
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術時において顕微鏡からの記録画像が入力されているか事前に確認している。白内障手術装置の準備を行い手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B3625A853F39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB515D87DAEC8D6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的血液浄化の定期回路交換施行の際、抗凝固剤シリンジのサイズ設定を間違えて開始してしまっていた。薬液残量確認...
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